Krankenkasse muss nicht für Operationen eines Nichtarztes zahlen
Ein vermeintlicher Arzt hatte sechs Jahre lang Patienten behandelt. Das Krankenhaus muss die erlangte Vergütung jetzt zurückerstatten.
In den Fällen, in denen der vermeintliche Arzt an Behandlungen teilgenommen hatte, habe die Krankenkasse einen Anspruch auf Rückerstattung, so das Bundessozialgericht (BSG, Urt. v. 26.04.2022, Az. B 1 KR 26/21 R).
Der angebliche Arzt hatte sich durch gefälschte Zeugnisse eine ärztliche Approbationsurkunde erschlichen, er hatte nie ein medizinisches Studium abgeschlossen. Das Krankenhaus hatte ihn im Vertrauen auf die Urkunde sechs Jahre lang beschäftigt, er arbeitete zunächst als Assistenz- und später als Facharzt. Zu fehlerhaften Behandlungen kam es nicht, doch die Täuschung flog schließlich auf.
Der Fake-Arzt wurde wegen Körperverletzung in 336 Fällen zu einer Freiheitsstrafe verurteilt, das Krankenhaus verlangte die Kosten seiner Beschäftigung von ihm zurück. Das Krankenhaus seinerseits wurde von der nun klagenden Krankenkasse in Anspruch genommen: Die Kasse verlangte Erstattung von Vergütungen, die sie für die Behandlung von Patientinnen und Patienten gezahlt hatte, an denen der Fake-Arzt beteiligt war. Das Krankenhaus wehrte sich mit dem Argument, es habe auf die Approbation vertrauen dürfen.
Ohne medizinische Qualifikation Arztvorbehalt nicht gewahrt
Das Sozialgericht hatte die Klage noch abgewiesen. Schon das Landessozialgericht (LSG) verurteilte den Krankenhausträger hingegen zur Erstattung der Vergütung für die Behandlungen, die der angebliche Arzt durchgeführt hatte.
Dem folgte jetzt auch das Bundessozialgericht. Es lehnt zwar einen Schadensersatzanspruch ab, weil das Krankenhaus auf die gefälschte Approbation habe vertrauen dürfen, sich also nicht schuldhaft verhalten habe. Das BSG bejaht aber einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen das Krankenhaus. Denn die Vergütung durch die Kasse sei ohne Rechtsgrund erfolgt, wenn ein Nichtarzt an Behandlungen mitgewirkt hat, die dem Arztvorbehalt unterliegen. Der in § 15 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelte Arztvorbehalt sei wesentlicher Bestandteil des Qualitätsgebots.
Dabei stellt das BSG nicht auf die Approbation ab, sondern auf die fehlende medizinische Qualifikation des Arztes: Das Qualitätsgebot für Krankenhausbehandlungen sei nicht gewahrt, weil der Mann keine medizinische Ausbildung abgeschlossen hat - auch dann, wenn er mangelfrei behandelt habe.
Eine Erstattung an die Krankenkasse scheide allerdings aus für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der vermeintliche Arzt nicht mitgewirkt hatte. Diese Abschnitte zu ermitteln, ist nun wieder Sache des LSG, so die Richterinnen und Richter am BSG, die den Rechtsstreit zurückverwiesen.